Nowe spojrzenie na antykoncepcję
dr n. med. Marek Kośmicki, Warszawa
e-mail: mkosmicki@ikard.pl
W dniu 18 października 2010 r. odbyła się w auli Auditorium Primum Atheneum Gedanense Novum Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego konferencja pt. Etyka w medycynie – relikt czy imperatyw? Wypełniona niemal w całości sala wykładowa zgromadziła wiele pokoleń lekarzy, ale byli również studenci medycyny, kapelani szpitalni i farmaceuci. Zostałem zaproszony do udziału w Sesji II, której przewodniczył prof. dr hab. Roman Nowicki, żeby omówić temat: Nowe spojrzenie na antykoncepcję.
Po przypomnieniu podstaw budowy i funkcji układu rozrodczego u kobiet i u mężczyzn podano określenie słowa antykoncepcja, które w swoim pierwotnym znaczeniu odpowiada działaniu niedopuszczającemu do zapłodnienia komórki jajowej (łac. conceptio - poczęcie). Okazuje się, że cel stosowania antykoncepcji - niedopuszczenie do zajścia w ciążę - jest przedmiotem manipulacji językowej.
Ostatnio podejmowane są próby uznawania za antykoncepcję metod uniemożliwiających implantację embrionu, co niekiedy jest nazywane przechwytywaniem ciąży; a także stosowanie środków przeciwciążowych, co praktycznie oznacza aborcję dopiero co zagnieżdżonego embrionu. Wydaje się, że można tu mówić o neosemantyzmie, w którym wyrazowi ąjuż istniejącemu w danym języku przypisuje się nowe znaczenie, np. wieża współcześnie oznacza również sprzęt do odtwarzania muzyki, a nie tylko element interesującej architektonicznie budowli. Obserwuje się dwa kierunki i dwa cele manipulowania odbiorcą komunikatu językowego. Po pierwsze, środki o udowodnionym działaniu wczesnoporonnym lub o możliwym działaniu poronnym określa się słowem antykoncepcja, należą do nich: antykoncepcja postkoitalna, antykoncepcja po stosunku (pigułka następnego dnia) oraz niektóre zwykłe tabletki antykoncepcyjne. Drugi kierunek manipulacji językowej zmierza do nazywania naturalnych środków i metod regulacji poczęć antykoncepcją naturalną [1].
Wśród metod antykoncepcyjnych wymieniono ubezpłodnianie chirurgiczne (sterylizacja), które w Polsce nie jest prawnie dopuszczone. U mężczyzn jest to wazektomia (przecięcie/podwiązanie nasieniowodów), która zasadniczo powoduje efekt nieodwracalny oraz blokowanie nasieniowodów pilotem (analogia do pilota TV) o potencjalnie odwracalnym efekcie, ale – jak się wydaje – bez szerszego praktycznego zastosowania. Natomiast u kobiet stosowane jest przecięcie lub podwiązanie jajowodów. Metody mechaniczne mają najczęściej zastosowanie u mężczyzn (prezerwatywa), a znacznie rzadziej u kobiet (błony dopochwowe - diafragmy, kapturki naszyjkowe). Rzadko są również stosowane chemiczne środki dopochwowe (globulki dopochwowe – plemnikobójcze). Natomiast do najpopularniejszych metod należą preparaty hormonalne (pigułki, plastry, zastrzyki) używane niemal wyłącznie przez kobiety. Dotychczasowe próby zastosowania antykoncepcji hormonalnej wobec ustroju mężczyzn kończyły się licznymi powikłaniami, skutkującymi trwałą niepłodnością. Najczęstszym powikłaniem było nieodwracalne zniszczenie nabłonka plemnikotwórczego [2(A)]. Zazwyczaj do metod antykoncepcji zalicza się wkładki wewnątrzmaciczne (spirale), ale należy zwrócić uwagę na możliwy efekt uniemożliwiania implantacji, czyli przechwytywanie ciąży.
Preparaty hormonalne przeznaczone dla kobiet stosowane są jako: pigułki (tabletki), iniekcje, bądź implanty. Tabletki/pigułki występują jako dwuskładnikowe (jedno, dwu lub trójfazowe) oraz jednoskładnikowe (mini-tabletka gestagenna) - zawierające wyłącznie progestageny. Stosowane są również preparaty gestagenne w iniekcjach lub implantach. Niektórzy wymieniają tu również tabletki po stosunku (przechwytujące) oraz typowe tabletki aborcyjne, które jednak nie należą do antykoncepcji, chociaż wyglądem swoim przypominają tabletki antykoncepcyjne i tak jak one stosowane są doustnie. Istotne znaczenie mają mechanizmy działania preparatów hormonalnych, które wymieniono w tabeli 1.
Tabela 1.
Niektóre preparaty wykazują działania kilkukierunkowe i obejmują 2, 3 lub 4 mechanizmy. Dlatego, przy ocenie działania danego preparatu, zawsze należy przeanalizować wszystkie możliwe jego mechanizmy. Ponadto, warto zauważyć, że wymienione w tabeli 1. mechanizmy działania 2. (czynnik jajowodowy) i 4. (przeciwdziałanie zagnieżdżeniu) rzeczywiście dotyczą niektórych pigułek, ale próbuje się je bagatelizować, bo to oznacza, że dany środek, który je wykazuje nie jest antykoncepcyjny, ale wczesnoporonny.
Niedawno Małgorzata Prusak [3], ze środowiska gdańskich farmaceutów, opublikowała interesujące porównanie informacji zawartych w ulotkach dla użytkowniczek środków antykoncepcyjnych, dołączanych obowiązkowo przez producentów do opakowań oraz informacji znajdujących się w podręcznikach akademickich przeznaczonych dla lekarzy i farmaceutów. Analizowała dwa rynki farmaceutyczne – w Polsce i w Wielkiej Brytanii. Okazało się, że ulotki dla użytkowniczek hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierają niejednolite informacje na temat mechanizmu działania dla tych samych produktów zarejestrowanych w obu krajach. To samo dotyczy preparatów o identycznym składzie, ale pochodzących od różnych producentów. Istnieją produkty zarejestrowane w Polsce, których ulotki dołączone do opakowania nie zawierają żadnej informacji na temat sposobu ich działania, czyniąc ją niedostępną dla użytkowniczek. Natomiast te same produkty zarejestrowane w Wielkiej Brytanii taką informację posiadają. Co więcej, treść ulotek niektórych preparatów, zarejestrowanych w obu krajach, różni się informacją na temat mechanizmów działania pigułek. Autorka [3] podaje przykład Femodenu (Bayer Schering) – polska ulotka podaje zapis o jego podwójnym mechanizmie działania (jajeczkowanie, śluz); a w angielskiej czytamy o potrójnym mechanizmie (jajeczkowanie, śluz, wpływ na endometrium). Właśnie w opisie wpływu danej pigułki na błonę śluzową macicy (endometrium) można znaleźć największe różnice. Zazwyczaj używa się nieprecyzyjnych sformułowań, mało zrozumiałych dla użytkowniczek. Niemal nigdzie w ulotkach nie podaje się informacji o wpływie przyjmowanych hormonów na perystaltykę jajowodów, która znajduje się w odpowiednich opracowaniach podręcznikowych.
Przewlekłe stosowanie antykoncepcji hormonalnej sprzyja gotowości do powstawania procesów zatorowo-zakrzepowym, których najgroźniejszy obraz kliniczny może przybrać postać zatorowości płucnej, udaru mózgu [2(B)] lub zawału serca. Warto zaznaczyć, że szczególnie wysokie ryzyko groźnych działań niepożądanych zakrzepowo-zatorowych dotyczy użytkowniczek antykoncepcji w wieku powyżej 30-35 lat, palaczek papierosów, chorych na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, bądź obciążonych otyłością. Antykoncepcja hormonalna łączy się również ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów złośliwych – szczególnie raka piersi i raka szyjki macicy [2(A), 2(C)].
Należy zwrócić uwagę, że niekorzystne efekty stosowania antykoncepcji nie ograniczają się do tylko do sfery somatycznej człowieka, ale sięgają głębiej, wpływając na jego psychikę i osobowość. W ten sposób powstaje mentalność antykoncepcyjna, która stanowi część szeroko rozumianego konsumpcyjnego stylu życia. Antykoncepcja może stać się źródłem przedłużających się konfliktów małżeńskich. Negatywny wpływ antykoncepcji na psychikę męża lub żony dotyczy: objawów lękowych (lęk przed ciążą), seksualnych zaburzeń czynnościowych lub neurotycznych zaburzeń przystosowawczych. Wreszcie warto brać pod uwagę negatywny wpływ antykoncepcji na trwałość małżeństwa. Może być ona bowiem, przyczyną powstawania i nasilania się psychopatologicznych konfliktów i nerwic, powodujących niekiedy rozpad małżeństwa. Zwraca się uwagę na fakt, że nawet niewielkie i ukryte konflikty małżeńskie pod wpływem antykoncepcji przybierają na sile i zaostrzają się. Elżbieta Wójcik [4], wieloletnia współpracowniczka prof. Josefa Roetzera z Wiednia podaje, za Roetzerem i badaczami amerykańskimi, że w dużych miastach Zachodu częstość rozwodów u par stosujących antykoncepcję sięga 50%; natomiast u par zachowujących stale płodność 2-5%, a nawet jedynie 1,7% (wg Josefa Roetzera) – patrz rycina 1.
Rycina 1.
Jednakże, antykoncepcja może stać się również źródłem konfliktu pomiędzy lekarzem lub farmaceutą i jej użytkowniczką, która w większości przypadków jest osobą zdrową, domagającą się przepisania preparatu na receptę lub realizacji recepty w aptece. Można brać pod uwagę, że antykoncepcja hormonalna, poza obniżaniem nastroju i libido daje również pewien rodzaj uzależnienia. Zdarza się, że pacjentki, które zgłaszają się po tabletki antykoncepcyjne stają się agresywne kiedy spotykają się z odmową ich przepisania. Podobnie, stają się agresywne, kiedy odmówi im wydania preparatu aptekarz. Można to wyjaśnić w ten sposób, że stosowanie środków antykoncepcyjnych dawało im poczucie swoistego komfortu. Miały one krwawienia zawsze w tym samym czasie – nie było żadnych niespodzianek. Ponadto, nie była to miesiączka, więc nie było to krwawienie bolesne. Wreszcie, wprowadzało to jednak luz w kontaktach seksualnych [2(D)].
Problem, czy lekarz może, czy nie może odmówić przepisania recepty na środek antykoncepcyjny? - jest zagadnieniem złożonym, zbliżonym do pytania: Czy lekarz ma obowiązek zastosować metodę leczenia, której domaga się pacjent? Przede wszystkim jednak należy ustalić, czy stosowanie antykoncepcji jest leczeniem? W odpowiedzi na te pytania trzeba brać pod uwagę, że to lekarz leczy, a nie chory. Dlatego, zasadniczo obowiązku zastosowania leczenia wybranego przez pacjenta, a nie akceptowanego przez lekarza nie musi lekarz podejmować. Należy dodać, że te rozważania nie dotyczą sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia chorego [2(E)]. Jednak w konkretnej sytuacji w gabinecie, lekarz może mieć wątpliwości. Zadaje sobie pytania: jak ma odnieść się do zapisywania środków antykoncepcyjnych, jeżeli przyjmie, że płodność nie jest chorobą, a pacjentkę traktuje się jako osobę zdrową, co więcej preparatu antykoncepcyjnego nie traktuje jako leku.
W rozważaniach nad znaczeniem określenia lek trzeba brać pod uwagę, że język angielski rozróżnia dwa słowa: drug i medicament, które po polsku tłumaczy się tylko jednym słowem: lek. Słowa drug używa się wtedy, jeżeli jest to substancja, która modyfikuje i zmienia jakąkolwiek czynność biologiczną organizmu. I w tym sensie lekiem jest to wszystko, co zmienia jakąkolwiek czynność biologiczną organizmu. Jednakże w pojęciu lekarza w Polsce lek to jest medicament. A zatem jest to substancja, która zmienia czynności biologiczne organizmu, w kierunku korzystnym - poprawia zaburzone czynności lub zapobiega powstaniu szkód. W tym rozumieniu sprawy, tylko nieliczne środki antykoncepcyjne używane są jako leki z powodu innych wskazań, poza antykoncepcją. Pozostałe – a jest ich zdecydowana większość - nie są lekami [2(F)]. Zatem lekarz rozważający sprawę przepisania lub nie przepisania recepty na środek antykoncepcyjny musi podjąć indywidualnie sam decyzję we własnym sumieniu.
W ten sposób dochodzi się do problemu klauzuli sumienia, którą poruszył na tej samej Konferencji dr Konstanty Radziwiłł – Prezydent Stałego Komitetu Lekarzy Europejskich [5]. Tuż przed naszą konferencją, w dniu 7. października 2010 r., Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy przyjęło rezolucję [6], która potwierdza prawo lekarzy do korzystania z klauzuli sumienia. Zatem lekarz, jeżeli nie pozwalają mu na to jego przekonania, nie ma obowiązku przepisywania recepty na środek antykoncepcyjny, co więcej, nie ma obowiązku wskazywania kto i gdzie może taką receptę przepisać [5,6].
Podsumowanie
Antykoncepcja - to działanie niedopuszczające do zapłodnienia komórki jajowej. Nazywanie antykoncepcją środków przechwytujących ciążę i wczesnoporonnych (antykoncepcja po stosunku, urządzenia wewnątrzmaciczne) można uznać za nadużycie i manipulację. Nierzetelne opisy lub ich brak w ulotkach dołączonych do opakowań hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych mogą wpływać na etyczną ocenę stosowania poszczególnych środków, bowiem osoby, które nie akceptują aborcji nie mają pełnej świadomości, że mogą w niej współuczestniczyć (środki wczesnoporonne). Antykoncepcja może być przyczyną problemów zdrowotnych: psychicznych (lęk przed ciążą – mentalność antykoncepcyjna) i organicznych, powodując niektóre groźne działania niepożądane: wzrost ryzyka procesów zakrzepowo-zatorowych (zawał serca, zatorowość płucna, udar mózgu) oraz wzrost ryzyka procesów nowotworowych (rak piersi, rak szyjki macicy). Antykoncepcja destabilizuje więź małżeńską i może przyczyniać się do rozpadu małżeństw, natomiast zachowanie płodności pogłębia więź małżeńską. Lekarz, jeżeli nie pozwalają mu na to jego przekonania (klauzula sumienia), nie ma obowiązku przepisywania recepty na środek antykoncepcyjny, nie ma również obowiązku wskazywania kto i gdzie może taką receptę przepisać.
Piśmiennictwo:
1.Wanicowa Z. O zasadach manipulacji językowej uwag kilka... Życie i Płodność 2009; 3 (nr 3/2009): 75-9.
2.(A) Hrabowska M, Wojtylak S, Gulczyński J. Patologia antykoncepcji i terapii hormonalnej. 81-8; (B) Korwin-Piotrowska T. Udary niedokrwienne mózgu u młodych kobiet - związek z doustną antykoncepcją. 116-21; (C) Kwaśniewska-Rokicińska C. Ryzyko schorzeń nowotworowych w następstwie stosowania hormonoterapii zastępczej i antykoncepcji hormonalnej. 110-5; (D) Obertyńska-Romanowska E. Udział w dyskusji. 140-1; (E) Krajewski R. Czy lekarz ma obowiązek zastosować metodę leczenia, której domaga się pacjent? 67-74, 76; (F) Chruściel T. Wprowadzenie: Czym właściwie jest lek? 23-4. W: Kośmicki M (red). Antykoncepcja hormonalna i hormonoterapia – podobieństwa i różnice. Inicjatywa Wydawnicza „ad astra”, Warszawa 2001.
3.Prusak M. Mechanizm działania hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych. Porównanie informacji zawartych w ulotkach dla pacjentek i w podręcznikach akademickich. Życie i Płodność 3/2009; 3 (nr 3/2009): 39-51.
4.Wójcik E. Z Myślą o Małżeństwie. Dla Młodzieży. Wydawnictwo Rubikon, Kraków 2006; 135-41. Dane cytowane za: (1). W. & N. Luellen, Chicago Catholic 1980. – (2). Office of NFP Diocese of Charleston, NFP Update... June 1991; Vol. 4, No 2. – (3). Dr. Janet Smith. Humane vitae: A Generation later. Catholic University of America Press, Washington, D.C. 1991; p.127. – (4). Ph. Lauter. The New Counter Culture. The Wall Street Journal, Aug 13, 1993. – (5). Family of the Americas. P.O. Box 1170, Dunkirk, MD 20754. – e-mail: family@upbeat.com; Website: www.familyplanning.net
5.Radziwiłł K. Etyka we współczesnej medycynie – relikt czy nadal obowiązujący imperatyw? Konferencja „Etyka w medycynie – relikt czy imperatyw?”, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 18. 10. 2010 r.
6.PAP | dodane 2010-10-07 (19:55). Rezolucja o "klauzuli sumienia" przyjęta - całkiem zmieniona.
Spis tabel [1 tabela]:
Tabela 1.
Mechanizmy działania preparatów hormonalnych - pigułek
Spis rycin [1 rycina]
Rycina 1.
Wpływ antykoncepcji na więź małżeńską i stabilizację rodziny w porównaniu ze stosowaniem środków naturalnych regulacji poczęć.
Podpis pod ryciną: W dużych miastach Zachodu częstość rozwodów u par stosujących antykoncepcję sięga 50% - lewa storna ryciny; u par zachowujących stale płodność: 2-5%; wg Josefa Roetzera z Wiednia – jedynie 1,7% - prawa strona ryciny; wg Elżbieta Wójcik [4].
Tabela 1.
Mechanizmy działania preparatów hormonalnych - pigułek
________________________________________________________
Pigułki działają na zasadzie sumowania się wielu mechanizmów:
1. Hamowanie owulacji
działanie ponad hormonami gonadotropowymi - z przysadki
2. Czynnik jajowodowy
obniżenie kurczliwości i prędkości transportu
3. Śluz szyjkowy
progesteron zagęszcza śluz, który staje się
nieprzepuszczalny dla plemników
4. Przeciwdziałanie zagnieżdżeniu
wywołuje niewydolność wydzielniczą i zmiany regresywne
w śluzówce - działanie wczesnoporonne
___________________________________________________________________
