dr n. med. Piotr Mielcarek (Gdańsk)
Anticonceptio - przeciw-poczęciu – to zespół środków i metod stosowanych w celu zapobieżenia ciąży. Od najdawniejszych czasów zapobieganie ciąży ściśle łączyło się z „pozbyciem się“ jej na każdym etapie rozwoju poczętego dziecka. Metody były różne, w zależności od kultury i zwyczajów praktykowano: „spędzanie płodu” – wywoływanie poronienia, dzieciobójstwo, porzucanie noworodków. Dziś mamy do czynienia z o wiele bardziej wysublimowanymi formami antykoncepcji, czy jednak pozbawione są one dylematów?
Wszyscy, a środowisko medyczne w sposób szczególny, jesteśmy świadkami zachwiania pewnej równowagi zdrowia publicznego w aspekcie prokreacji. Od lat 50-tych ubiegłego stulecia obserwujemy gwałtowny rozwój w dziedzinie środków i metod antykoncepcyjnych, co pociąga za sobą znaczny spadek demograficzny wśród populacji krajów najbardziej rozwiniętych, a z drugiej strony, jesteśmy świadkami narastającego problemu niepłodności właśnie wśród tych samych społeczeństw. Czy jednoznacznie możemy te dwa fakty ze sobą łączyć – nie wiem, myślę, że nie są pozbawione zupełnie powiązania przyczynowo - skutkowego, jednakże od nas lekarzy, zależy dalszy obraz zdrowia społeczeństwa w zakresie zdrowia prokreacyjnego populacji. W tym kontekście należałoby się zastanowić, co możemy zrobić, aby chronić życie i zdrowie w sposób należyty, profesjonalny, odpowiedzialny, pełen troski o dobro pacjenta.
Płodność, która jest objawem zdrowia, została potraktowana przez współczesną medycynę, jako choroba – należy przyjmować leki, środki medyczne (np. wkładki wewnątrzmaciczne), aby ją wyeliminować, zahamować, na czas określony, wedle decyzji pacjenta. Z drugiej strony jesteśmy świadkami gwałtownie narastającej niepłodności. Blisko co piąta para boryka się z problemem niemożności poczęcia i urodzenia dziecka. Medycyna wychodząc naprzeciw tym problemem tworzy systemy i programy pomocy niepłodnym pacjentom, sięgając często po technologie daleko sprzeczne z naturalną biologią rozrodu człowieka, pełne dylematów naukowych, medycznych i etycznych.
Skoro więc od wieków wiadomo, że łatwiej zapobiegać niż leczyć, dlaczego nie możemy postawić na taką promocję i ochronę zdrowia prokreacyjnego, która pozwoli społeczeństwu płodność traktować, jako integralną składową zdrowia, o którą warto świadomie dbać od najmłodszych lat?
Zastanówmy się najpierw, jak daleko dzisiaj ignorujemy, jako środowisko lekarskie, możliwość działań niepożądanych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Skoro tabletki hormonalne są dziś najpopularniejszą, najchętniej wybieraną formą antykoncepcji przez pacjentki (73% używa DŚA – Doustne Środki Antykoncepcyjne), to dlaczego zapominamy o ich skutkach ubocznych. Jesteśmy świadkami często bezkrytycznego przepisywania tych leków, młodym zdrowym dziewczynom, po to, aby hamować ich płodność, która jest oznaką zdrowia, narażając je na działania niepożądane tych leków. Nie można przejść obojętnie wobec tego faktu. Skoro najważniejsze nie szkodzić…to czyż takie postępowanie powinno leżeć w sferze działań lekarza?
Oczywiście, skutki uboczne DŚA są coraz mniejsze biorąc pod uwagę coraz to nowsze generacje tabletek antykoncepcyjnych, nie są jednak (bo skoro są substancją egzogenną wprowadzaną do organizmu kobiety), zerowe, a jeśli nawet zdarzają się rzadko, mogą poważnie zagrażać życiu i zdrowiu kobiety. Wiemy o możliwym działaniu karcynogennym tych środków, które w koincydencji z innymi czynnikami mogą w znaczący sposób przyczyniać się do rozwoju nowotworów układu płciowego pacjentek. Najpoważniejszą konsekwencją przyjmowania egzogennych hormonów zawartych w DŚA, są zakrzepice zarówno tętnicze, jak i żylne, a co za tym idzie udary mózgu, zawały, zatorowość płucna. Bardzo często z wielkim uporem próbuje się te zdarzenia interpretować jako nieszczęśliwy zbieg okoliczności z przyjmowaniem DŚA, ale niemających absolutnie związku z przyjmowaniem tych leków. Jednak tak powszechne niestety przekonanie, zostało w sposób znakomity i profesjonalny wykazane jako błędne przez specjalistów z dziedzin szczegółowych - kardiologii, angiologii i neurologii, którzy prezentowali swój punkt widzenia na tejże konferencji.
Często pacjentki ze skąpoobjawową zatorowością płucną bądź też zakrzepicą kończyn dolnych występującymi w przebiegu przyjmowania DŚA, trafiają w pierwszej kolejności do lekarza POZ. Czasami są kierowane do leczenia w specjalistycznych ośrodkach szpitalnych lub kończą się włączeniem leków p-krzepliwych natychmiast, jeszcze w gabinecie lekarza rodzinnego. O wiele częstszą bolączką lekarza internisty, który pełniąc funkcję lekarza POZ, opiekuje się m.in. pacjentkami w wieku prokreacyjnym przyjmującymi środki antykoncepcyjne jest częsta nieświadomość pacjentek, które przy zbieraniu wywiadu, pytane o przyjmowane leki, nie podają, że przyjmują DŚA. Użytkowniczki hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie zawsze rozumieją, że fakt ten nie jest bez znaczenia dla lekarza, który musi ustalić diagnozę, a włączając leki poinformować pacjentkę o możliwych interakcjach, czy po prostu osłabieniu działania tychże środków w trakcie np. antybiotykoterapii. Lekarz internista, musi zmierzyć się z diagnostyką objawów które jednoznacznie wiążą się czasowo z rozpoczęciem przyjmowania przez pacjentkę tychże środków, a których natura jest taka, że zgłasza się ona po poradę do internisty, a nie do ginekologa, od którego owe leki otrzymała. Do „błahych” medycznie, ale uciążliwych dolegliwości, które skłaniają pacjentkę do zgłoszenia się po poradę do lekarza pierwszego kontaktu, należą przede wszystkim: bóle i obrzęki nóg, podwyższone ciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu, zaburzenia widzenia, słuchu, równowagi, zawroty i bóle głowy, migreny, spadek libido, rozdrażnienie, płaczliwość, stany depresyjne. Obniżają one często jakość życia pacjentek, przyczyniają się do problemów w relacjach intymnych, problemów zawodowych i rodzinnych. Często też wymagają interwencji, aby chronić zdrowie pacjentki. Ale czy na tym ma polegać medycyna, że dajemy jeden środek, który tłumi oznakę zdrowia, jaką jest płodność – i jednocześnie podawać np. leki p-nadciśnieniowe, aby wyrównać hiperlipemię czy nadciśnienie, które wynikają z przyjmowania DŚA?
Nie bez znaczenia są też problemy związane ze wzrostem masy ciała, nudnościami, bądź zmianami skórnymi.
Okazuje się, że prawie 50 % pacjentek przyjmujących DŚA zapomina o wzięciu 1 tabletki na cykl, a prawie co piąta o dwóch tabletkach na cykl. Konsekwencją takich wydarzeń w życiu kobiety są skutki psycho - społeczne, które często umykają naszej uwadze, choć podejście holistyczne do naszych pacjentów powinno wrócić do łask. Badania pokazują, że 69% pacjentek odczuwa zaniepokojenie z powodu pominięcia przyjęcia tabletki, 23% jest przerażona, a 20% zauważa negatywny wpływ takiego zdarzenia na relacje partnerskie i pracę zawodową. Nie bez znaczenia jest fakt, że wykazano, iż wraz ze wzrostem rozpowszechnienia używania środków antykoncepcyjnych w populacji USA gwałtownie wzrósł procent rozwodów ( w latach 1960-1995).
Nie można też obojętnie przejść wobec faktu, iż znaczny postęp w obniżeniu dawek hormonów w DŚA, skutkuję zwiększeniem ilości owulacji, a co za tym idzie do wzrostu ilości nieplanowanych ciąż, do których dochodzi wśród pacjentek zapominających o przyjęciu kilku tabletek w ciągu cyklu, przyjmujących je nie o stałej porze, ale także tych, u których skuteczność działania została zachwiana przez niezawinione czynniki – np. biegunkę, wymioty, czy antybiotykoterapię. Zapominamy, iż wskaźnik Pearla (im wyższy, tym skuteczność niższa) znacznie wzrasta, jeśli weźmiemy pod uwagę błąd użytkowniczki i skuteczność DŚA z prawie idealnej – podawanej przez firmy farmaceutyczne: 0,2 – wzrasta wg różnych badaczy do 3-30. Stanowi to znaczny problem, niechętnie poruszany wśród zwolenników tych metod, często pomijany przez lekarzy, którzy chętnie owe środki aplikują. Istnieje, także drugie dno tego problemu, które jak się okazuje nie jest bez znaczenia dla wielu pacjentek, które rozumieją, że życie ludzkie rozpoczyna się w chwili poczęcia, a wielokierunkowe działanie DŚA, jeśli zawiedzie na poziomie hamowania owulacji, może zadziałać na poziomie antynidacyjnym, uniemożliwiając zagnieżdżenie się zygoty ludzkiej w zmienionym endometrium.
Skoro tak wiele dylematów natury medycznej, moralnej i społecznej w związku ze stosowaniem DŚA, dlaczego nie znaleźć drogi zgodnej z fizjologią, tak, aby nie zaburzać zdrowia prokreacyjnego społeczeństw, aby zasada ”Primum non nocere” byłą naszą świętą zasadą, bez odstępstw, bez znaczenia na wyznawany światopogląd, ideologię, po prostu – jako niepodważalna głęboko ludzka, szanująca godność i naturę człowieka, zasada naszego pięknego zawodu i powołania?
Jako wieloletni praktyk w zakresie działania na rzecz ochrony zdrowia prokreacyjnego, badacz wielu metod obserwacji cyklu kobiecego, wypracowanych w ośrodkach klinicznych na całym świecie, śmiem twierdzić, że takie wyjście jest możliwe. Zrozumienie, że płodność jest składową zdrowia ludzkiego, które z kolei jest największym skarbem i dobrem każdego człowieka, pozwala na zwrócenie swych wysiłków i działań medycznych na propagowanie fizjologicznych metod rozpoznawania płodności. Istnieje wiele badań, które wykazują, że zrozumienie swojej płodności, jej zaakceptowanie i świadome z niej korzystanie, wpływają na podniesienie komfortu życia par z tego korzystających. Przejawia się to w wielu aspektach. Metody te są całkowicie ekologiczne, a ich brak zgodności z naturą – niepodejmowanie współżycia w dni płodne, pomimo takich pragnień, jeśli nie planuje się poczęcia dziecka – nie skutkuje jak się okazuje frustracją, ale przyczynia się do umocnienia relacji, poprzez zaangażowanie obojga partnerów, współmałżonków, zrozumienia natury kobiecej przez mężczyznę, znikomej ilości rozwodów i zadowoleniem z życia rodzinnego, z powodu możliwości planowania poczęcia dzieci w najbardziej upragnionych, dogodnych chwilach życia. Takie rozwiązanie dla stałych związków, dla małżeństw wydaje się najbardziej optymalne, ale co z osobami, nastolatkami, które pragną podejmować współżycie? Okazuje się, że w krajach europejskich, które od wielu lat promują nieograniczony dostęp do środków antykoncepcyjnych wśród młodzieży odnotowuje się największy procent niechcianych ciąż u nastolatek oraz poważny wzrost zachorowalności wśród tej grupy wiekowej na choroby przenoszone drogą płciową, w tym także HIV.
Fizjologiczne metody rozpoznawania płodności są profilaktyką niepłodności i promocją zdrowia prokreacyjnego. Wbrew obiegowej opinii, mogą być stosowane przez wszystkie kobiety, niezależnie od poziomu wykształcenia, statusu społecznego, szerokości geograficznej, przez kobiety zupełnie zdrowe, ale także przez te, które są obarczone licznymi chorobami, przez te, które uważają, że miesiączkują regularnie, jak i przez te, które zupełnie nie potrafią przewidzieć długości swojego cyklu. Metody rozpoznawania płodności nie opierają się na żadnych założeniach odgórnych, wyliczeniach, nie mogą być mylone z kalendarzykiem, który swoje korzenie bierze ze starożytnego Egiptu…
Metody rozpoznawania płodności, to naukowo wypracowane możliwości obserwacji cyklu miesięcznego - jedynego, niepowtarzalnego konkretnej kobiety. Jest to umiejętność określania wskaźników płodności oraz możliwość wyznaczania dni potencjalnie płodnych i niepłodnych – a co za tym idzie – w zależności od intencji pary: odłożenia lub planowania poczęcia dziecka – podejmowanie danego dnia współżycia, bądź zachowanie abstynencji seksualnej. Badania wykazują, że skuteczność metod rozpoznawania płodności, w zależności od konkretnej metody – jedno lub wielowskaźnikowej, biorąc pod uwagę błąd użytkownika, wynosi od 97 do 99%.
Badania WHO pokazują, że kobiety stosujące MRP są bardziej świadome, co dzieje się z ich zdrowiem, mają większą wiedzę nt płodności i czynników na nią wpływających, wcześniej zgłaszają się do lekarza, gdy tylko zauważą niepokojące objawy, co ma ogromne znaczenie w prewencji nowotworów układu płciowego.
Próba holistycznego spojrzenia na pacjentkę, w wielu aspektach konsekwencji stosowania antykoncepcji – nie może zostać potraktowana obojętnie przez żadnego lekarza. Jesteśmy tymi, którzy stoją na straży zdrowia i życia ludzkiego, często podejmując niełatwe decyzje, ale zawsze powinniśmy kierować się zasadą „Primum non nocere..”. Żyjemy w czasach, kiedy żąda się od lekarza spełniania woli pacjenta, ale czy nasz podopieczny posiada naszą wiedzę i obarczony jest tą samą odpowiedzialnością?
Płodność jest wartością – bo jest integralną składową zdrowia ludzkiego, które z kolei jest największym skarbem każdego człowieka. Chrońmy więc, to co w sposób szczególny zostało nam powierzone. Tak jak entuzjastycznie są tworzone i wdrażane w życie programy prewencji chorób cywilizacyjnych: cukrzycy, ch. krążenia, nowotworów, tak powinny zostać proklamowane programy chroniące płodność i jej zaburzenia, a jednocześnie dające możliwość odłożenia lub planowania poczęć. Niepłodność staje się chorobą cywilizacyjną, związaną z głębokim cierpieniem, której konsekwencją są skutki społeczne, chrońmy więc zdrowie prokreacyjne naszej populacji.
Źródła:
1. James A,H,: Venous thromboembolism in pregnancy. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2009; 29: 326–331.
2. Cameron C. i wsp.: Hormonal contraception and thrombotic risk: A multidisciplinary approach. Pediatrics 2011; 02: 127.
3. Archer DF, et al. The impact of improved compliance with a weekly contraceptive transdermal system (Ortho Evra) on contraceptive efficacy. Contraception. 2004; 69: 189-95.
4. Speroff L, FritzMA. Kliniczna endokrynologia ginekologiczna i niepłodność. Lippincott Wlliams&Wilkins. Warszawa 2007
5. Kost K, et al. Estimates of contraceptive failure from the 2002 National Survey of Family Growth. Contraception. 2008; 77: 10-21
6. Panzer C et al. J Sex Med 2006;3:104
7. Lete I et al. Self-described impact of noncompliance among users of a combined hormonal contraceptive method. Contraception. 2008; 77: 276-82
8. Wellings K, Nancholan, Macdowell (2001): Sexual behavior in Britain:early heterosexual experience
9. Fu H, et al. Contraceptive failure rates: new estimates from the 1995 National Survey of Family growth. Fam Plann Perspect. 1999; 31: 56-63
10. Dinger J, et al. Effectiveness of Oral Contraceptive Pills in a Large U.S. Cohort Comparing Progestogen and Regimen. Obstet Gynecol. 2011; 117: 33-40
11. Pierson RA, et al. Ortho Evra/Evra versus oral contraceptives: follicular development and ovulation in normal cycle and after an international dosing error. Fertil Steril. 2003; 80: 34-42.
12. World Health Organization. Natural family planning: a guide to provision of services. Geneva: WHO, 1988.
13. WHO: Family Planning. A global handbook for providers , 2007.
14. Frank-Herrman P, et al. The effectiveness of a fertility awareness based method to avoid pregnancy in relation to a couple's sexual behaviour during the fertile time: a prospective longitudinal study. Hum. Reprod. 2007; 22 (5): 1310-1319.